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人人网   2009-04-29 12:10:51 作者:SystemMaster 来源: 文字大小:[][][]

公立医院法人化将彻底改变医生的身份。医生不再是“干部”,而是自由职业者

瞭望东方周刊本期封面:解放医生

探索医师多点执业,被视作新医改方案中的亮点。

医疗资源、特别是优质医疗资源分布不均、高度垄断,被看作是积弊。而医生作为核心资源,更不例外。

新医改直指这一痛点——其根源是中国医生依附于医院,而不是属于全社会。医术高明的医生禁锢在大大小小的“单位”里,医疗行政化的倾向使得资源畸形配置;医生从属于医院,既不能作为一种核心资源而受到重视和栽培,也无从充分体现价值,靠“走穴”等灰色地带牟利的现象并不少见,更难以谈及创新;而当医生牢牢依附于医院,犹如被捆上战车,在“潜规则”面前绝难独善其身。

新医改方案的出台,带来了解放医生的曙光,多点执业合法化的新规定,将使医生合法地获得体面的收入,而不用借助红包和大处方的黑色或灰色路径。

当然,这还只是一个开始。对于当前医疗行政化以及医生人身依附关系问题的解决,仍有诸多障碍需要扫除。

医生解放了,同时获得解放的,一定不仅仅是医生。

中国医生需要怎样的解放?

多点执业主要不是解决收入问题,而是解决人才的充分利用、健康发展和合理流动问题,解决医疗资源分配不均的问题

《瞭望东方周刊》记者肖强 | 北京报道

“医改要成功,必须获得600万医务人员的真心支持。”一开始,北京协和医院过敏反应科主任尹佳就抛出了自己的观点。

一同接受本刊记者采访的五位协和医院的专家,对此深表认同。

“把患者跟医生搞成对立面,这就过了,我们不是敌人,我们是合作伙伴。” 协和医院麻醉科主任黄宇光说。

穷医生富医生

72岁的协和名医罗爱伦近来心里不是太痛快。

为了给年轻医生发展空间,2000年,罗爱伦主动辞掉了麻醉科主任一职。2008年7月,她又主动办理了退休手续。“你想不到吧,我做了48年医生,退休工资才3140块,加上补贴不到4000。”

罗爱伦给本刊记者讲了一个协和医院感染内科老主任李邦奇的故事:几年前,李邦奇的老伴住院,他拿不出住院费,最后还是他们一帮协和老教授瞒着他凑齐了几万元住院费。

据罗爱伦所知,她在香港行医的一个朋友在美国、上海、香港都有房子,退休后每月还有18万港币退休金。“人家看见我们就像看见穷光蛋一样。”

“为什么一些医生不顾尊严地要去拿红包?因为他收入低。美国的麻醉护士年薪8万美元,麻醉大夫年薪25万~30万美元,所以你给他红包是侮辱他。如果是少数人拿红包,那该批他,如果80%~90%的医生都靠拿灰色收入来维持一个比较好的生活,那就需要政府在制定政策上给予关注了。”黄宇光说。

尹佳介绍,协和医生不能拿药品加价回扣,像她这样在职的主任医师,基本工资2000多元,加上奖金每月能拿到8000元左右。如果休假,则拿基本工资。

“有人说,你跟普通老百姓比比,我说那你知道培养一个医生要花多少钱?除了中小学,你需要花10~15年才能成为一个入门的医生。真正要比较成熟,一般也就30多岁了。医院是个知识密集型的单位,我们医院年轻的住院医生都是博士以上,护士都是本科。但我们几乎都是超负荷工作。我有次问飞行员,为什么你们工资那么高,他说是为了安全,就是要让飞行员脑子里只考虑飞行。其实医生也一样呀,为什么不能给他高薪,让他脑子里只考虑看病呢?”协和医院呼吸内科副主任许文兵说。

与北京市第六医院相比,协和医生的收入算是高的了。

北京市第六医院是一家二级医院。该院副院长危天倪向本刊介绍,该院医护人员的平均年薪是5万元左右,最低为3万元。作为副院长,她的年薪5.5万元。

由于收入问题,一二级医院和社区医院近年来医务人员的流失相当严重。

第六医院每年招聘约20名大学生,几年之后,流失率达30%~40%。“有去药厂卖药的,收入是医生的四五倍到十倍;有去医疗器械厂家的;有去保险公司的;还有调到更好的医院去的;也有考研走了的。”危天倪说。

危天倪透露,第六医院的儿科和精神科医生奇缺,因为这两个科风险太大,待遇太低。即便以药养医,儿科的用药很少,也没有那么多检查、治疗,所以根本养不起。“我们原来的儿科,仅主任医师、副主任医师就有四五个,有一个病房,到现在就一个门诊,医生就剩四五个了。”

“我们那时候学医的大多数都是干部子弟,罗教授他们那拨都是书香门第,有钱人家的孩子,现在的医学生都是穷人家的孩子,家里条件好的都愿意学金融。”尹佳说。

现场接受本刊集体采访的协和专家,没有一个专家的子女是学医的。

在一份呈给中央领导的报告中,尹佳写道:“2001年至2006年,我国乡村医生人数减少了30万,北京一些远郊区县已出现‘有室无医’的情况,约66.7%的村卫生室只有1名村医,人数多于3人的村卫生室仅有12.5%。”

医生是不是全能的

“我根本不认可看病难。看病难吗?到大医院和知名专家那里看病是难的,但你到社区医院,想看哪个专家看哪个。”协和医院急诊科副主任王仲说,看病难的实质是医疗资源分布不均。

危天倪介绍,她所在的北京市第六医院医疗水平能达到三级乙等,但病人还是愿意去大医院,第六医院目前的就诊量的确不饱和。

接受本刊采访的医生几乎都认为,造成医疗资源分布不均的一个根本原因是,中国的医生是依附于医院,而不是属于全社会的。

“开个玩笑,本来你在火车上碰到病人把他救活了是做好人好事,但按原来的政策,你去救人没准算是非法行医,因为你在火车上没有行医执照。” 许文兵说。

北京天坛医院副院长王拥军介绍说,医科毕业生进入医院是住院医师,5年以后晋升到主治医师,再过5年根据考核晋升为副主任医师,然后再晋升为主任医师,一共四级。中国医生评职称工作年限是一个基本条件,也考外语,“这是很怪的,不会外语不能当大夫。”也有群众评议,升高级大夫要参加答辩,还有笔试,有些还需要发表的论文。“有些论文的规定太死板,比如一个县医院的大夫,你何必让他写什么论文呢?”

“我们现在要求医生是全能的,临床上要什么病都能看,还要负责教学,还要写论文,但国外的医生有两种选择:一种是一辈子不写文章,做一个很好的临床医生;一种是做科研。”许文兵说。

“医学是经验学科,是晚熟学科,要求每个医生都写能发表的论文是很难的。” 罗爱伦说,“林巧稚、张孝骞等大名医都没有写过一本书。”

“为我所用,不为我所有”

医生依附于医院的结果是,“同一个级别的医生、不同医院的医生水平差距很大,没准某个县医院的主任医师还不如我们这里的一个住院医师呢,光看职称怎么能衡量一个医生的真实水平?如果医生变成了自由职业者,职称其实没有太大用处。美国的医生是没有职称的,我聘不聘你是根据你的本事。”王拥军说。

危天倪介绍,这些年来,北京市第六医院其实一直在从协和医院、人民医院、肿瘤医院聘请客座教授。医院每个月给客座教授2000元劳务费,后者每月来第六医院两次,查房、会诊、讲课。 危天倪说,从管理者角度出发,她希望这些专家“为我所用,不为我所有”。

“世界上绝大多数国家的医生都是自由职业者。新医改允许医生多点执业,这是走上了正确的轨道。美国的医院就是个空架子,医院要聘用我当神经科主任,这个队伍就是我组建,我跟医院之间就是个合同关系。有合同法来规范,医院也省去很多人事问题和离退休负担。”王拥军说。

美国是由医生行业协会评定医生资质,考过一个试取得一个资质。另外,在协会里,医生的每一次医疗事故都有记录,保险公司卡得特别紧,而这些记录都是联网的。

“美国规定,医院要聘大夫,大夫的医疗责任险一半是由医院付,有的医院是全付。如果你老出事故,我聘你的成本就高,这个医生就不好找工作。所以医生的水平不应该由医院来评估,而应该由第三方行业协会来评估。”

在王拥军看来,在目前的管理体制下,多点执业面临的第一个问题是中国医生不是社会化的,而是挂在一个医疗机构。“比如,我现在是天坛医院神经科大夫,换另一家医院行医我就是非法的。在执业社会化前,多点执业不能改变医生对医院的依附关系,因为你的人事档案还放在医院,社保还在医院。”

“多点执业当然会增加管理难度,但好处远远大于坏处:一是对患者好,患者在其他场合见到名医就会多一些。二是对医生也好。比如,在美国,有些医生在公立医院挂个名,年薪才1美元,主要在外面执业。不挂名他不能当教授。私立医院诊所是他自己的。三是对公立医院也有好处。比如,卫生部推崇的三博脑科医院,就是我们医院出去的三个博士开的。他们是我们这里优秀的业务骨干,因为你不允许多点执业,他就只能出去。”王拥军说。

“多点执业是医生增收的一个渠道吗?”本刊记者向多名受访医生发问,但得到的回答却不尽相同,医生们的意见可以归结为:如果技术性服务的收费可以顺利上调,政府的补贴也能到位,多点执业就会改善医生的待遇,反之他们的待遇则会减少。

“多点执业主要不是解决收入问题,而是解决人才的充分利用、健康发展和合理流动问题,解决医疗资源分配不均的问题。” 危天倪说。

我们需要的是给政策,而不是给钱

新医改提倡医药分家,医改后,医院可以提高技术性服务收费标准,这意味着以药养医将成历史。

王拥军向本刊介绍,此前,医院的收入来源很大一部分是药品加价,历来的政策都是中药加价25%、西药加价15%。医院管理者并不愿意以药养医,因为这样“给人感觉院长像商人”。因此,医药分家对缓解医患矛盾是件好事。

“我们现在执行的还是上世纪90年代的价格体系,医院不堪重负。比如,我们医院的神经外科的服务中,每台手术都会赔1100多元,这是因为技术进步了:过去用裸眼做手术,现在用显微镜;过去用止血钳,现在用止血海绵;过去开颅用锯,现在用铣床。这就会造成技术越好的医院成本越高,因为收费是一样的,所以就亏本。” 王拥军很赞成提高医生的技术服务收费。

对此,北大人民医院院长王杉却感到难度较大。“现在任何一种公共产品的价格调整都是要听证的,大家都在喊贵呢,你能提上去吗?”

况且,提高技术性服务收费不可能弥补医院因药品加价销售产生的损失,因此,在新医改中,政府承诺,将加大财政补贴,用于医院大型基建、设备购置、学科发展及其他政策性亏损时。这一点,一些医院管理者和医生还有些担忧。

王拥军介绍,天坛医院2008年政府给了7000多万元补贴,医院实际支出8个多亿。所以他担心,“即使国家一次性把8700亿元投进去,也不一定能马上解决看病贵、看病难的问题。东部很多地方会容易一些,西部财政很困难,是否有能力大面积补贴医院呢?取消药品加价如果和其他的补偿机制不同步,医院是支撑不下去的,因为目前大多数医院是不赢利的。所以,政府在改革中把时间做成无缝连接是关键。”

王拥军认为,需要厘清什么是基本医疗,什么是非基本医疗。“国家承担基本医疗补贴,非基本医疗就由市场自身来解决,特殊医疗服务应该由利益相关方去协商解决。”

“政府不可能完全补贴医院的亏损,因此应该允许医院用高端医疗服务挣的钱来补贴普通医疗服务的亏损。不要一味限制高端医疗,因为社会上确实有这个需求。政府可以给一个限制,比如协和医院每年需要完成多少普通医疗服务,每个医生也给个任务,任务之外的高端医疗,你不用去管他。”尹佳说,“大家都希望过好日子,但好日子不能指望通过国家给高工资来实现。”

“原来是以药养医,现在要断掉这条线,但还需要把医务工作者的手脚放开。而我们医务工作者不需要别人同情,我们需要的是给政策,而不是给钱。”黄宇光说。

  “背叛者”追踪

他们所针对的,与其说是红包、回扣,毋宁说是让医院、医生难以独善其身的牟利体制

《瞭望东方周刊》记者高艳平 | 上海报道

在医疗行业内部,有这样一些“背叛者”—— 原上海某地段医院理疗科医生陈晓兰,湖南娄底市中心医院的胡卫民,安徽医科大学第一附属医院张曙,四川省达州市开江县医院外科医生肖启伟,等等。他们抵制红包、反对大处方、抵制回扣、举报假冒伪劣医疗器械,向公众揭开了看病贵的惊人真相。

这几个似乎背弃了整个群体利益和“潜规则共识”的“另类医生”,他们所针对的,与其说是红包、回扣,毋宁说是让医院、医生难以独善其身的牟利体制。

当医生牢牢依附于医院,就像被捆上了战车,很难挣脱“潜规则”;而在这种依附关系松动之前,即便这些“背叛者”以极端的姿态挣脱了“潜规则”,依然难以顺心如意。

这似乎已经不仅仅是个道德问题。

继续做着举报前的调查

陈晓兰坚持不让记者去她家采访。而且也不喜欢拍照。

“家里乱七八糟的,水斗也坏了,淋浴器也坏了。整个人很憔悴,太狼狈了。比离婚那会儿还狼狈。让大家看了,想举报的人都不敢跟上来了。”

这个普普通通的上海中年女人,坚持12年举报违规医疗器械、假药、黑心医院,曾经被评为2007年度“感动中国”人物,入选“影响中国医疗改革人物”。

4月20日,面对《瞭望东方周刊》记者,她平静地述说着自己的故事,一派上海邻家妈妈的温和。

不希望媒体把她描述得很寒酸,陈晓兰听取女儿的建议,特意戴上了一枚金戒指,那是前些年女儿送给她的生日礼物。

1997年,在上海市虹口区广中路地段医院理疗科工作的医师陈晓兰,开始举报假冒伪劣产品——光量子氧透射液体治疗仪和配套的石英玻璃输液器。至今,被她揭露的各种医疗器械达20多种,其中9种假劣医疗器械被查处。2007年,她举报黑心医院上海协和医院,最终该医院被查封。

陈晓兰说,自己1998年被虹口区广中路地段医院开除,三年后,在市相关领导的安排下,到新单位工作,2002年因为举报,院方按照工人编制迫使50岁的她提前退休。

2009年,陈晓兰已经56岁了,到了正式退休的年龄,却至今没有领到退休金,也没有四金。可她还在继续做着举报前的调查。

最便宜的偏偏是最稀缺的资源

湖南娄底市中心医院的胡卫民似乎比陈晓兰幸运一点,至少他仍然可以当医生。

2005年,胡卫民向媒体痛批娄底中心医院院长杨志毅公开推行开单提成、乱收费、虚高药价等腐败行为。

胡卫民坚拒红包,不开提成药,不安于为医院创收,却下社区服务,搞疾病防治科普宣传,对所接诊的病人建立健康档案和随诊档案,进行大型数据库健康管理和网站管理。

他说,由于受到了院长的打击报复,最终导致妻离子散。

因为孩子,以及舍不开自己积累多年的患者健康档案,胡卫民先后两次辞职,最终未成。(见本刊2008年第36期报道)。

2008年12月12日,打击胡卫民的院长杨志毅最终因受贿罪,被判处无期徒刑。

“2008年卫生部聘我为健康中国2020战略规划专家组人员,参与国家层面的卫生中长期规划的部分研讨工作。”胡卫民对本刊说。

本刊记者采访他的时候,正值周末,他的日程仍然排得满满的:周六上午坐诊,下午参加娄底市政协会议,周日上门到两个病人家中,进行高血压治疗。

不过,这位摩托车医生在周六回家的路上,出了车祸,一只脚被压伤。

“明天去看病人的安排看来要取消了。”躺在病床上的胡卫民说。

目前,胡卫民担任湖南娄底市中心医院高血压防治中心主任,一直践行着他的诺言,推行低廉有效的防治方法。

娄底文化局的一位心血管病患者,过去看病、住院花费很多,有一年甚至花了5万多元,这几年经胡卫民指导,在治疗上只选对的不选贵的,配合调整心态,调节饮食,适量运动,身体状况明显好转,医疗费用逐年下降,已连续四年没有住院治疗。

胡卫民的社区预防科普工作越努力,成绩越明显,患者的健康状况就越好,老百姓当然很欢迎,但离医院“创效益”的要求却有点远。

“医院对医生也是要看业绩的,这个业绩通俗点讲就是钱。比如一年的营业额到多少,一个科室可以创收多少。”胡卫民说,“原来的院长说我的工作只有社会效益,没有经济效益,曾要调我去工会工作,等于要我下岗。”

时至今日,“原来的助手被调走,高血压防治中心就我一人,数台医疗设备一直闲置着,办公室的牌子先后16次被砸掉。”说起这一切,胡卫民显得很平静。

而让他伤心的是,娄底市中心医院,每年200多人的“优秀员工”称号,5年来,他一次都没有评上。

这家医院有一套自己的评价体系,标准包括,政治表现、业务能力、医德、有无医疗差错责任事故等指标,“唯一缺的就是公众和患者的评价。”胡卫民说。

2008年8月,胡卫民第二次正式提出辞职时,一位院领导曾对他说:“全国哪个医院没有开单提成、医疗回扣?一个人的力量和全国医院作对,你不觉得自己的力量太渺小了?你改变不了!”

我们没有做无用功

张曙一直很纳闷,为什么他在2006年的举报,至今毫无结果。

他在举报信中说,他所在的医院——安徽医科大学附属医院,医生收受回扣,并且在基建及物资采购上存在腐败。

他的信被有关部门批转到省里,调查之后,不了了之。

不仅如此,2008年,安徽医科大学附属医院还被评为“医德医风示范单位”。

很多医生认为,在医生和药商扯不清关系、开大处方以增加收入的潜规则盛行之下,吃医药回扣见怪不怪。一位老教授,为救治病人累倒在地,而背后,回扣也照拿不误。

2006年,张曙在接受媒体采访时曾经感慨:“医院已经形成了完整的回扣网络,药品回扣已经让医生无处藏身。”

2005年下半年,由四川原开江县医院外科医生肖启伟的举报掀起的医药反腐风暴,致使128人被查办,涉案金额近千万元,其中36名医院院长、副院长和一批设备处处长、设备科科长落马。

事发之后,肖启伟却被迫远走他乡,到山东一家民营医院担任医务总监、医科器械采购委员会主任等职。不过,不到5个月,肖启伟就匆匆结束了山东之旅,转战重庆万县。在向媒体陈述离开的原因时,肖启伟曾经透露,加盟山东民营医院,是因为这家医院没有医药回扣现象,他谋划在医院建药品超市,根治药价贵,但最终失败。肖启伟从中看到的,是药品流通领域同样惊人的潜规则。

但随后,他又看到了比药品回扣更严重的医疗器械回扣,不得不再一次离开。至今,他已淡出人们的视野。

胡卫民对《瞭望东方周刊》说,现在医药行业有“三高三低”。“三高”即药费高、手术耗材费高、检验费高;“三低”即医生工资低、护士工资低、手术费低。最便宜的偏偏就是最值钱、最稀缺的资源,现在最需要的就是解放医生。

正是由于医生的工资低,在很多人看来,拿红包理直气壮。即便是揭露医药回扣腐败风气的张曙,在刚开始拿回扣的时候,也“觉得医生很辛苦,工资又不高,风险大,合理用药拿一点回扣是可以理解的,但为了拿回扣开药方就有点过分了”。

1999年底,医院派张曙去北京学习,和来自全国各地的医生交流后他发现,回扣随处可见,一些地方的回扣风更厉害,品种更多,数额更大。

而且,他发现大多数医生都认可回扣的合理性,大家都认为他的举报行为是错误的。

“一条鱼死了可能是鱼的问题,一塘鱼都死了恐怕是塘有问题。”

2009年新医改方案公布,强调了医疗机构的公益性。

“新医改的方向,跟我们的主张大方向是吻合,至少可以说,我们没有做无用功。”张曙说。

胡卫民从新医改中看到了希望,“不但突出了公益性,还提出了预防为主的方针,这与我多年坚持的从医理念是一致的。”而多点执业则意味着,今后医生可以靠专业技能和医德获得收入,而不是靠红包、药费和潜规则。

“允许医生多点执业不仅将医生推向了市场,也将医生的道德口碑、技术口碑推向了市场。医生的道德水平、技术水平如何,不是医院说了算,而是市场说了算,市场成了医德医风考核的考官。”胡卫民说,他希望自己能够成为新医改后第一批去社区和基层医院多点执业的合法医生。

台商医院:医生生态的另一个观察点

台商医院50%的运营成本是医生的薪资,大陆公立医院的医生薪资约占总成本的20%。大陆的医生是属于医院的,而台商医院的医生与医院是合作者

《瞭望东方周刊》记者姜智鹏 | 上海报道

“原来我们在大楼外立面上,是有‘辰新医院’标志的,就在‘电力医院’下面,在一次外墙清理中,我们的牌子‘掉’了下来,就再也没有挂上去过。”

指着路口一幅只有两个鞋盒大小的绿色指路牌,周明仁对本刊记者说:如今他最大的愿望,就是能让“辰新医院”四个大字,重新出现在医院外墙上。

这家位于上海延安西路的医院2003年初开业,由中国台湾联新医疗机构和上海电力医院合资建立,是大陆第一家台资医院。周明仁目前是辰新医院的副院长。

2008年3月,辰新医院举行五周年庆典的时候,亲民党副主席张昭雄还专程从台湾赶来上海祝贺。

但这只是在台商圈子里的风光。尽管6年前就把大陆高端人士作为主要客户群,但直到现在,大部分去电力医院就诊的上海人还是不会注意到,同一栋楼里还有另一家医院的存在。

在辰新医院每月3000人的就诊量中,台商病人占了80%以上,“即使有本地人来,也主要是看儿科和体检。”周明仁说,虽然外界对台商医院的管理体制一片叫好,但医疗费用高和本土名医难找,仍然让台商医院处于叫好不叫座的境地。

只能维持收支平衡

“贵”是让辰新医院难以吸引本地病人的主要原因。就在同一栋楼里,电力医院门诊挂号费是10元,而辰新医院的挂号和基本诊疗费是200元。

“除了儿科和体检,一般的大陆人并不会来辰新看病,看儿科是因为大人心疼小孩,图个方便,治病快,体检是因为医保不能报销,我们的服务好。”周明仁告诉《瞭望东方周刊》,在很多时候,本地公立医院看病可以医保报销,一直是辰新医院无法追赶的优势,“虽然从看病总成本来说,我们实际上并不高。”

按照辰新医院管理中心提供的数据,他们的收费与公立医院的外宾病患收费相当,普通感冒的挂号费、诊疗费、三天用药,大约收费300元。

而南京明基医院管理中心提供的数据是,其人均花费与南京市公立医院的差距更小,“胆囊切除手术、腰椎间盘突出摘除手术的费用,只相当于三甲医院的一半”。南京明基医院的投资者是王永庆的台塑集团和李焜耀的明基友达集团。

但周明仁的说法,在很长时间内还是不被本地人认可,“大部分本地人一听说挂号费要200块,都会说好贵啊,这家医院一定想在我身上赚很多钱。”周明仁苦笑着摇摇头,实际的情况是,虽然一直号称是营利性医院,但辰新直到目前也仅仅是达到收支平衡。盈利,依然是一个长期的目标。

医院运营成本50%是医生薪资

尴尬源于体制的不同。

“我们医院运营中,50%的成本是医生的薪资。”周明仁说,大陆公立医院的医生薪资约占总成本的20%,这是双方体制差异最重要的方面,因为这意味着“大陆的医生是属于医院的,而台商医院的医生,对于医院来说,是一个合作者的角色”。

事实上,这个困扰大陆医院和医生多年的问题,在台湾地区已经有了一个标准化的解决方案。“在台湾,医生的薪资待遇有一个固定的计算公式,称为PPF算法。”上海鼎瀚医院院长黄宗瀚告诉《瞭望东方周刊》。

PPF算法的核心是一个业内统一的折算标准,医生的学历、经验、学术水平、临床经验等要素,都会被一定的公式折算成医生的基本薪资,“其中还会包括一个基本的看诊人数,比如,每个月要求最少看100个病人。”黄宗瀚说。

在完成基本看诊人数任务后,医生就能拿到基本薪资,想获得更高的收入,就要依靠诊费的提成。“多看一个病人,就多一份提成,而且,多看了100个病人,每个病人的提成比例就要比多看10个病人高。”黄宗瀚说,在鼎瀚医院,挂号费和初诊费是250元,“其中大概有100块要用于支付医生的薪资。”

对医生来说,高诊费提成的代价是“医药分开”。

“如果医生发现哪种新药医疗效果很好,可以报告给院长室,然后在医院的医务会议上作报告,由医药委员会讨论,通过了就由医院的采购部门出面采购。”周明仁说。

这在医药厂商、推销员和医生之间,设置了难以逾越的鸿沟。

在台商医院,医管分开也是很明确的,行政管理是辅助医疗的,负责后勤、人事、财务、社区互动以及药品采购,而“医”,是只管看病、医疗培训、场所管理的。

医生在这个过程中唯一的经济收益是:如果新药疗效的确很好,医院会对医生作一定的奖励。

另外,“一般医院也会给医生一定的药品回扣,但每种药的回扣比例都是一样的。”黄宗瀚说,在医生的整体收入结构中,相对于诊费提成,药品回扣的比例“非常小”。

这个体制决定了,医生提高收入将主要依赖于看病人数的增加,“治疗快、花费少,病人才会成为回头客,并给你带来更多的客人。”而多开药以增加医药提成的做法,既没有必要风险也太高。

“不仅医院会有定期的处方检查,药室在发药时也会做出评估,如果发现某些药开得不合理,当场就会打回。”周明仁说。

本地医生首先要学服务的理念

管理制度还不能解决台商医院最头疼的人才问题,医生的本土化难题,其实已经成了制约台商医院长期发展最重要的问题。

“在台湾,一个病人在老家病了,但那里没有我们的医院,我们就请了另外一家医院的医生去看诊,这是非常正常的事。”周明仁说,在台商医院的机制中,多点执业已经让医生的流动正常化了。

但即使大陆医改已经提出探索研究对医生多点执业放开,周明仁依然对招聘本地医生有些“头疼”。

“新医改只是会从体制上解除医生对医院的依附关系,但实际上三甲医院里的那些名医却未必会领情。”辰新医院院办主任高春辉告诉本刊。

前几年,大陆医院对医生“走穴”要求非常严,遇上一些疑难杂症,辰新医院想请三甲医院一些专家来会诊都很难办到,专家为了“避嫌”都不愿来。如今,虽然辰新能以会诊的名义,邀请到一些专家看病,但“一些名老医,就是退休了,也不愿意转注册到我们这里”。

目前,辰新医院有186位员工,主任医师中,14人来自台湾地区,4名为外籍人士,大陆的医生为13位。

周明仁说,不是辰新不要大陆医生,而是大陆医生不愿来,尽管辰新医院的医生待遇,已经比联新集团在台湾开出的条件还要优厚。

用人民币折算,台商医院普通医生的月收入在1.6万至2.5万元人民币之间,对于大陆三甲医院里的主任医师级别以上的专家,“我们开的价,比在台湾的医学专家要高多了”。

可是,“公立医院的医生,未必没有这个收入,只是因为以药养医的制度而没有公开而已”。

何况,“病人看病和进庙烧香的概念一样,烧香的人是认庙不认和尚,哪个庙香火旺,去的人就多,所以对和尚来说,会念经也要待在大庙里,因为离开大庙,即使你再会念经,也未必有很多人听。”周明仁半开玩笑地告诉本刊记者。

在医疗行业里,医生的名声很大程度上是建立在医院的基础之上的,“当一个医生在公立医院熬到高位的时候,高薪就已经不再是他冒险的理由了。”黄宗瀚说。

黄宗瀚让自己接受这个现实曾经花了很长时间。因为在他的职业经历中,从上海辰新医院中医部创办人、部长、主治医师到台湾联新国际医疗集团传统医学事业部副总经理,再到现在的鼎瀚医院院长,他并没有感觉到太多阻力和犹疑。

而大陆医生真正关心的问题,是在公立医院的体制内,还存在着“学术梯队”的概念。

“现在基本上所有的教学、科研资源都集中在公立医院里,一个公立医院的医疗专家去私立医院,首先要考虑的是,他现有的科研项目有没有衔接,他的学术研究能不能进行,而目前私立医院显然没有实力提供与公立医院相似的平台。”上海交通大学附属第六人民医院骨科主任医师张长青博士告诉《瞭望东方周刊》,台商医院的人才问题,从一个角度反映出,根本问题在于社会医疗资源的配置过度地向公立医院倾斜。

的确,“公立医院的医生,有学术地位,有职称,有学术交流的机会,还能获得学术认可,这些在台商医院基本都是没有的。”周明仁承认,台商医院的医生,很少会获邀参加医疗学术会议,这就是台商医院不仅挖不来老名医,就连中年医生也难挖到的根本原因。

对于台商医院的未来,黄宗瀚最忧心的是后续人才的培养,“三甲医院的医生不愿意出来,我们想送医生进去培训,人家也不接受,如果真想进三甲学习,唯一的办法就是离开这里,自己想办法进去作医生,这个成本,却是我们负担不起的。”

“一般至少有四五年三甲医院经历的医生,水平才会比较有保障。”但是,在目前的局面下,黄宗瀚还是不得不开始放低眼光,“进一些年轻的医生,再作培养”。

袁雷就是在这样的背景下走进鼎瀚医院的。刚到上海两个月的袁雷,原来是宁波一家社区医院的医生,但是,因为从医学院毕业不久,没有多少医疗经验,只能在医院里做一些打字之类的工作,“叫我做什么就做什么,只是不能看病。”对于目前的工作,袁雷有些失望。

而同样觉得郁闷的,还有黄宗瀚,因为袁雷让他意识到,之前他预料中的人才问题,其实比想象中还要多。

“因为体制的问题,大陆的医生并没有多少服务的概念,所以,现在新的本地医生进来,我首先要教的,是一个服务的理念,要先让他们明白,作医生首先要想着帮病人把病治好,而不是求发展和赚钱。”

黄宗瀚说,即使医改让医生自由流动成为现实,而大陆医生也愿意进私立医院,“改变他们的理念,恐怕也是一个新的难题”。

解放医生:医疗服务行政化的突破口

多点执业合法化的意义在于医生的身份将发生重大变革,在不远的将来,他们将不再是国家干部,而成为自由职业者,回归其本性

文/顾昕

对于医生来说,新医改方案最大的突破在于多点执业的合法化。

新医改方案第十三条提出:“稳步推动医务人员的合理流动,促进不同医疗机构之间人才的纵向和横向交流,研究探索注册医师多点执业。”新医改方案第十条提出:“支持有资质人员依法开业,方便群众就医。”

这意味着,首先,医生“走穴”合规化;其次,在医院任职的医生可以兼办诊所,在社区为民众服务。

从现实的角度来看,多点执业合法化给医生们带来的最大短期效应就是收入的提高。他们不再依赖于现有工作单位的工资和奖金,也不必依赖于向患者推销高价药品来贴补家用。医生们将堂堂正正地靠自己的医术获取较高的收入。

医生多点执业合法化对于患者也不无好处。中小城市甚至是农村地区的患者,在某些情况下,不必千里迢迢赶到大城市,也不必饱受排队挂号之苦,而是有望在居住地附近的医院接受大城市大医院专家的诊疗服务。医生兼办的诊所当然不会远离社区,老百姓自然会从中受益。

而且,大医院的医生们为了自己的业务下社区,其积极性之高不言而喻;而有了大医院医生加盟诊所,老百姓对于社区卫生服务机构的信任度自然会水涨船高。

然而,多点执业合法化的意义绝不止这些。更为深远的意义在于,医生的身份性质将发生重大变革。在不远的将来,他们将不再是国家干部,而成为自由职业者,回归其本性。由此,公立医院行政化的事业单位体制将出现一个缺口,计划体制时代遗留下来的人事制度将发生重大变革,转型为市场化的人力资源管理体系。唯有如此,医生的价值才能得到恰当的发现、充分的保障。

在某种意义上,解放医生是新医改方案的一个新方向。

事业单位体制似鸟笼

众所周知,中国的公立医院都是所谓的“事业单位”。事业单位由国家来办(所谓“公立”),其雇员由国家来养。实际上,无论是政府还是民众,都没有把事业单位的雇员看成是雇员,而是看成国家干部。“雇员”这个词也不通行,一般代之以“劳动者”。

在号称追求“平等”的计划经济时代,全中国的劳动者大体上被分为三等,最低一等是“农民”,本文姑且不论;上一等是“工人”;再上一等,就是所谓的“干部”,由人事部门管理。国家在城市中,对“劳动者”实施二元管理,把工人和干部分开。在企业单位中,工人是“工人”,归劳动部门管理,而管理者是“干部”,由人事部门管理。在事业单位中,大多数技术性、专业性职工都是“干部”,由人事部门管理,也有少数“工人”,从事辅助性、后勤性工作,由劳动部门管理。这样的体制,当然不限于医疗卫生领域,而是遍及所有服务领域。

所有的事业单位都以一种行政化的方式组织起来。每一个事业单位都有一个行政主管部门,因而都有相应的行政级别。每一个事业单位中的“干部”,也有各自的行政级别。所有“干部”都是单位人,尽管都可以调动,但是却要得到本单位人事管理部门和领导的批准。事业单位的“干部”们,多多少少都具专业性、技术性,因此通称“人才”。所有“人才”都有一份人事档案;如果某单位扣住档案,“人才”们就像鸟笼中的鸟,即使展翅也无法高飞。

单位所有制在二三十年前曾经造成极大的社会矛盾,是人事制度改革主要对象之一。今天,很多事业单位的“人才”,基本上可以自由流动了。但是,医师法单点执业的规定,像紧箍咒一样,禁锢了医生。

其实,公立机构在世界各国和地区都有,但是以行政化等级体系的方式来组织公立机构,形成所谓的“事业单位”,是中国的特色。“事业单位”这个词,在英文中也没有对应物。

在全世界,实行计划经济体制的国家除外,公立机构由政府兴办,但是其运行具有独立性。换言之,无论是营利性的国有企业,还是非营利性的公立组织,都是独立的法人。对于较大的、或者服务职能较为特殊的公立机构,往往还会有专门针对一家机构的法律。因此,某些公立机构亦称“法定机构”。

既然是独立法人,公立机构自然具有法人治理结构,其核心是理事会。由于是非营利性组织,公立机构的理事会组成不单单是出资者,还包括其他利益相关者例如雇员代表、社区代表等。中国事业单位的改革,毫无疑问,要同国际接轨。这条轨道,就是法人化。

公立医疗机构的改革也是事业单位改革的一个组成部分。新医改方案再次明确公立医院法人化的改革方向,即“积极探索政事分开、管办分开的多种实现形式”,“落实公立医院独立法人地位”,“建立和完善医院法人治理结构,明确所有者和管理者的责权,形成决策、执行、监督相互制衡,有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的机制”(新医改方案第八、九条)。

法人化将解放公立医院。医院的理事会负责战略管理以及管理者的选聘,其中人力资源管理的规章制度是战略管理的重要一环。院长以及其他医院的管理者将从干部转型为职业经理人,负责医院的日常运营管理,其依照医院的规章制度进行人力资源管理自然是医院管理层的重要职责。

医生成为自由职业者

公立医院法人化将彻底改变医生的身份。医生不再是“干部”,而是自由职业者。某医生一旦同某医院签订了劳动合同,就成为该医院的雇员。

很多医生对于“自由职业者”这个身份感到困惑。在他们的心目中,“自由职业者”就是没有工作单位的个体户。联系到多点执业,成为自由职业者意味着医生们被迫要四处兼职。在这种意识的引导下,很多医生对于“自由职业者”这个身份感到恐惧。

此外,在包括很多医生在内的千千万万民众的思想意识中,“雇员”仿佛是一个非常不好的身份。一提到“雇员”,人们就会想到“打工仔”。一想到从“公家人”的身份变成了“打工仔”,很多医生们的失落感就会油然而生。

这些困惑、恐惧或者失落感,一方面来源于误解,另一方面也来源于计划经济时代在人们心目塑造的某些根深蒂固的等级观念。

将“自由职业者”视为“四处兼职者”,这纯属误解。“自由职业者”可以自由地支配自己的劳动力。他们既可以自行开业,也可以受雇于他人。一旦受雇,是否能(或有必要)到其他地方兼职,完全取决于劳动合同的约定。姚明与火箭队签了一份大合同,他除了能为中国国家队打球之外,不能再到其他球队兼职打球,这就是合同约定的结果。医生也是一样。

因此,多点执业合法化以及医生身份的转型,必然要求未来在医疗机构中广泛采用劳动合同制。实际上,全员劳动合同制已经在很多事业单位中实施了,例如高等院校。在医疗卫生领域实施全员劳动合同制的条件,业已成熟。

某些人因为身份的转变而产生失落感,是由于等级观念在作怪。不必赘言,这种陈旧的观念早就应该被抛到历史的垃圾堆里。其实,“公家人”也是雇员,无非是公共部门的雇员而已。大家都是雇员,绝无身份等级高低之分,而只有待遇水平之差别。

不少医生留恋“公家人”身份,主要还是出于利益的考量。众所周知,“公家人”的身份所附带的高工资、高福利和高社会保障。然而,在市场经济时代,“公家人”的高工资基本上已经不复存在了,高水平的医生在民营医院中获得大合同的现象屡见不鲜。但是,高福利和高社会保障依然是“公家人”的身份特征,这对于年龄趋大的“公家人”来说是至关重要的,尤其是养老金和医疗保障。

因此,医生身份的转变,不仅取决于观念,更重要的是取决于打破社会保障的单位制,实现社会化。这无疑是社会保障体系改革的一个方向,但这一改革目标的实现在事业单位体系中还任重道远。

新医改方案无疑为解放医生开辟了新路。然而,在这条新路上前行,还有很多障碍有待扫除。

(作者系北京大学政府管理学院教授)

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